半边莲的功效与作用的功能与主治,乳腺癌只能手术切除吗

1、半边莲的功效与作用的功能与主治，乳腺癌只能手术切除吗？

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乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。 在欧美国家，乳腺癌占女性恶性肿瘤的25%～30%。20世纪末的统计资料表明，全世界每年约有130万人被诊断为乳腺癌，约有40万人死于该病。在我国，乳腺癌的年均增长速度高于高发国家1～2 个百分点。全国肿瘤防治研究办公室、卫生部卫生统计信息中心2002年9 月份公布的12 市县1993～1997 年肿瘤发病和死亡登记资料显示：上海市、武汉市乳腺癌发病率位居全国女性恶性肿瘤的首位， 北京、天津、哈尔滨等城市乳腺癌发病率位居第2位。

乳腺癌属于中医“乳岩”、“乳石痈”的范畴。

【病因病机】 对本病的病因病机，历代医家都有所认识。陈实功认为，“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核。”汪机主张，乳岩“乃七情所伤，肝经血气枯槁之症。”薛己和张介宾则强调毒邪蕴结在本病发病中的作用。综合古代文献和近代的研究成果，乳腺癌的病因病机可归纳为以下几点。

1.正气不足，气血两虚

《诸病源候论·妇人杂病诸侯四》曰：“有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结成痈肿，但结核如石，谓之石痈。”气血虚可引起邪客于乳络而患本病。

2.情志内伤，忧思郁怒

《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核。”根据脏腑经络学说，乳头属足厥阴肝经，肝脉络胸胁，肝宜疏泄条达。郁怒伤肝，肝失疏泄则胸胁脉络气机不利。乳房属胃，脾胃互为表里，脾伤则运化无权而痰浊内生。无形之气郁与有形之痰浊相互交凝，经络痞塞，日积月累，结滞乳中而成本病。

3.肝肾不足，冲任失调

肾为元气之根，冲任之本。肾气充盛则冲任脉盛，冲任之脉上贯于乳，下濡胞宫。冲为血海，任主胞胎，冲任之脉系于肝肾。肝肾不足，冲任失调而致气血亏虚，气血运行不畅，气滞血凝，阻于乳中而成本病。《疮疡经验全书》曰：“阴极阳衰，血无阳安能散，致血渗入心经而生乳岩。”窦氏所述阴极阳衰是指冲任失调，与现代所谓体内激素分泌失调，雌激素水平过高，雌孕激素平衡失调等导致乳腺癌发生是一致的。

4.毒邪蕴结

气郁痰浊结聚或气滞血凝，积久化火成毒，以致毒邪蕴结而成坚核。临床见局部苍肿，色紫气秽，肿块表面溃烂如石榴翻花，或溃后渗流臭秽血水。这些证候皆与毒邪蕴结有关。薛己谓：“亦有二三载或五载六载方溃陷下者，皆曰乳岩，盖其形岩凸，似岩穴也，最毒，填之可保十中一二也”，指出了乳腺癌晚期溃烂、乳头陷下的特征。

5.瘀血凝滞

乳腺癌中晚期可见痛引胸胁，肿块坚硬，表面高低不平，乳头溢液，舌紫，有瘀斑等，乃由于“久病血瘀”，“久虚夹瘀”，或肝郁气滞，气滞血瘀，病久气郁化火，气火内盛，气血津液被煎熬，痰浊瘀血互结，经络痞塞，结滞乳中而成。

6.厚味所酿，痰浊凝滞

恣食肥甘厚味，脾胃运化失司，以致痰浊蕴结，痞塞经络而成乳癌。朱丹溪《格致余论》曰：“厚味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通而不得生。”现代研究表明，高脂肪饮食可以导致肥胖，绝经后肥胖妇女患乳腺癌的风险增加。脂肪组织可产生雌激素，肥胖妇女的雌激素水平高，高水平的雌激素可能正是肥胖妇女患乳腺癌风险增加的原因。一些研究显示，随着绝经后体重增加，患乳腺癌的风险也增加。

【发病机制】

1.家族史与乳腺癌相关基因

乳腺癌有时表现为家族聚集的特征，即父系或母系中至少有3个亲属患乳腺癌，同时有乳腺癌和卵巢癌家族史。一般而言，家族聚集性乳腺癌的形成机制可分为两种：一种是由于多种基因的改变而导致乳腺癌的发生，另一种则是由于某单一基因突变而发生的遗传性乳腺癌。美国的研究认为，仅5%～10%的乳腺癌是由某种遗传基因突变引起。目前已证实，45%的遗传性乳腺癌和80%的乳腺癌伴卵巢癌患者中有BRCA-1基因的突变。另一项研究显示，具有BRCA-1基因突变的妇女在50岁时发生乳腺癌的几率为50%，而至60岁时其几率可增加至80%，同时卵巢癌的发生率也明显增加。BRCA-2基因突变的临床意义和BRCA-1相似，但和卵巢癌发生的相关性不大。

2.生殖因素

(1)初潮和停经年龄：无论初潮早还是绝经晚，均可使妇女一生的月经时间延长。有资料报告，有40年以上月经者比30年以下月经者发生乳腺癌的几率增加1倍。

(2)月经周期：月经周期短者黄体期相对较长，而雌激素与孕激素在黄体期中均为高水平，故月经周期较长，无论是否规则，都会降低乳腺癌的危险性。

(3)第一胎足月妊娠年龄：大量流行病学调查发现，未育妇女患乳腺癌的危险性要比生育过的妇女大，而妇女第一胎妊娠年龄越小，其一生患乳腺癌的几率也越小。足月妊娠可以使乳腺上皮趋于成熟，而成熟的乳腺上皮细胞具有更强的抗基因突变能力，因此足月妊娠年龄越早，乳腺组织受内外环境因素影响而导致突变的几率越小。一般生育后乳腺癌危险性较未育妇女下降不是立刻显现的，而是要经过10～15年后才趋明朗。

(4)产次：研究发现，高产次的妇女患乳腺癌的几率小。

(5)哺乳史：未哺乳妇女易得乳腺癌，这符合乳腺的生理特点和乳腺癌的发生学特点。

3.性激素

生殖相关的乳腺癌危险因素多与体内性激素水平有着本质的联系。

(1)雌激素：大规模的前瞻性研究证实，内源性雌激素与绝经前妇女乳腺癌的危险性相关。

(2)雄激素：大部分研究证实，绝经后妇女体内雄激素水平与乳腺癌危险呈正相关性。

4.其他激素

研究显示，胰岛素样生长因子(IGF-1)及其主要的结合蛋白IGFBP-3的水平与乳腺癌的发病呈正相关。

【病理表现】 1978年，全国乳腺癌早期诊断座谈会将乳腺癌分为非浸润型癌、非特殊型浸润性癌及特殊性浸润性癌3大类。1983年，全国乳腺癌病理协作组会议将乳腺癌的分类方法修订为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊性癌、浸润性非特殊性癌4大类。

美国肿瘤研究会与国际抗癌联盟联合制订的TNM分期法认为，一侧乳腺含有多个肿瘤时，应按其中最大者确定病理性质，双侧乳腺癌则应各自分期。

【临床表现】

1.乳房肿块

乳腺癌多为单发肿块，乳房外上方是乳腺癌的好发部位，约占36%。

2.乳头改变

(1)乳头溢液：乳头溢液性质可呈乳汁样、水样、浆液样、血液性、脓性。国外资料报道，2.4%的乳腺癌伴有乳头溢液。临床仅有溢液而未扪及肿块者，多为导管内早期癌或大导管内乳头状瘤，或乳腺囊性增生病。50岁以上妇女见单侧乳房导管溢液者，应警惕乳腺癌的可能性。

(2)乳头回缩：肿瘤位于乳晕下方及其附近，侵及大导管时，可使乳头较健侧抬高，有时在内陷的乳头下或周围可扪及肿块。乳头回缩是由于肿瘤位于乳腺深部，侵犯较广，使大导管硬化，收缩，造成乳头固定，常是晚期乳腺癌的征象。乳腺急慢性炎症也可造成乳头回缩。

(3)乳头搔痒、脱屑、糜烂和溃疡：这些属于乳头湿疹样改变，是乳头Paget病的临床表现。

3.皮肤异常

(1)酒窝征：肿块表面皮肤凹陷。肿瘤侵犯皮肤的cooper韧带时，可使乳房完整的弧形轮廓发生改变，肿瘤表面皮肤凹陷，形如酒窝。

(2)橘皮征：瘤细胞堵塞皮下淋巴管时，可引起肿块表面皮肤水肿。由于表皮毛囊处与皮下组织连接紧密，周围水肿较重时，可使毛囊处表现为点状凹陷，形成“橘皮征”。

(3)皮肤红肿发热：乳腺癌皮下淋巴管网内充满癌栓，可导致癌性淋巴管炎，与急性乳腺炎表现相似，但全身发热及疼痛症状不明显。

(4)卫星结节：肿瘤侵入皮内淋巴管，可在周围形成小的癌灶，称为卫星结节。

(5)铠甲状癌：当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬的小结节或小条索，甚至融合成片。如病变延伸至背部和对侧胸壁，可限制呼吸，形成铠甲状癌。

4.乳房疼痛

乳腺癌早期一般不痛，至晚期侵犯神经时可出现剧痛，并放射到同侧肩臂部。该疼痛不随月经周期而变化。

5.区域淋巴结肿大

腋窝和胸骨旁同为乳腺淋巴引流的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结同为乳腺癌淋巴结转移的第二站。临床上，腋窝淋巴结转移最为常见，转移发生率为50%～60%。内乳淋巴结转移率约25%。原发癌在乳房外侧，腋淋巴结为阴性时，内乳转移率约为5%;腋淋巴结阳性时，内乳淋巴结转移率为25%。如果原发癌在乳房内侧，腋淋巴结阴性时，内乳淋巴结转移率为15%;腋淋巴结阳性时，内乳淋巴结转移率为50%。

【临床分期】

1.TNM分期

T 原发肿瘤

Tx 原发肿瘤无法评估。

T0 无原发癌证据。

Tis 原位癌，包括导管原位癌(DCIS)、小叶原位癌(LCIS)和没有瘤块的乳头Paget病。

注：有瘤块的Paget病按瘤块的大小进行分级。

T1 肿瘤的最大直径≤2cm。

T1mic 微浸润的最大直径≤0.1cm。

T1a 肿瘤最大直径>0.1cm，但≤0.5cm。

T1b 肿瘤最大直径>0.5cm，但≤1cm。

T1c 肿瘤最大直径>1cm，但≤2cm。

T2 肿瘤的最大直径>2cm，但≤5cm。

T3 肿瘤的最大直径>5cm。

T4 无论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁(a)或皮肤(b)，应细分级如下：

T4a 侵及胸壁，但不包括胸大肌、胸小肌。

T4b 乳腺水肿(包括橘皮样变)或皮肤溃疡，或同一乳腺内出现皮肤卫星结节。

T4c T4a加T4b。

T4d 炎性乳腺癌。

N 区域淋巴结转移

Nx 不能确定是否发生区域淋巴结转移。

N0 无区域淋巴结转移。

N1 腋窝淋巴结转移，但可活动。

N2 同侧腋窝淋巴结转移，融合固定，或临床提示明显的同侧胸骨旁淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移。

N2a 同侧腋窝淋巴结相互融合或与其他结构固定。

N2b 临床仅提示明显的同侧胸骨旁淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移。

N3 同侧锁骨下淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移;或临床提示明显的同侧胸骨旁淋巴结转移，伴腋窝淋巴结转移;或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋窝或胸骨旁淋巴结转移。

N3a 同侧锁骨下淋巴结转移。

N3b 同侧胸骨旁和腋窝淋巴结转移。

N3c 同侧锁骨上淋巴结转移。

注：“临床明显的”是指影像学检查发现(但不包括淋巴管闪烁造影术)，或临床查体或病理大体标本可见。

PN 病理检查

PNx 不能确定是否发生区域淋巴结转移(淋巴结以前被切除或切除后未做病理检查)。

PN0 组织学检查无区域淋巴结转移，未检查是否有孤立的肿瘤细胞团。

注：孤立肿瘤细胞是指单个癌细胞团或直径不超过0.2cm的小细胞簇，通常只有免疫组化(IHC)或分子生物学技术能检测到，有时也能被HE染色证实。孤立肿瘤细胞(ITCs)并不显示恶性行为特征，如增殖或基质反应。

PN1 有1～3个腋窝淋巴结转移，和/或前哨淋巴结切片镜下发现胸骨旁淋巴结病灶，但临床检查“阴性”。

PN2 有4～9个腋窝淋巴结转移，或临床明显的胸骨旁淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移。

PN3 有10个或10个以上腋窝淋巴结转移;或锁骨下淋巴结转移;或临床明显的同侧胸骨旁淋巴结转移，伴一个或多个腋窝淋巴结转移;或3个以上腋窝淋巴结转移，同时通过前哨淋巴结切片检查发现同侧胸骨旁淋巴结转移，但临床不明显;或同侧锁骨上淋巴结转移。

M 远处转移

Mx 不能确定是否有远处转移。

M0 无远处转移。

M1 有远处转移。

2. TNM临床分期

0期 TisN0M0。

Ⅰ期 T1N0M0。

Ⅱa期 T0N1M0，T1N1M0，T2N0M0。

Ⅱb期 T2N1M0，T3N0M0。

Ⅲa期 T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0，T3N2M。

Ⅲb期 T4N0M0，T4N1M，T4N2M0。

Ⅲc期 任何TN3，M0。

Ⅳ期 任何T，任何N，M1。

【诊断】 对乳房无痛性肿块、乳头内陷、乳头固定或有血性乳头溢液者应做进一步检查。影像学检查在乳腺癌的早期发现、早期诊断中起着很重要的作用。常用的检查包括：

1.乳腺钼靶X线摄片

即使在最佳的投照和诊断条件下，乳腺X线摄影检出乳腺癌的敏感度也只有85%～90%左右。

2.数字化乳腺摄影

其诊断准确率是否较传统X线摄片有所提高，尚待进一步总结。

3.计算机辅助检测

将计算机数字化图像或直接数字化乳腺摄影的数据输入，利用计算机软件指出可疑恶性病变，再由放射科医师复阅以提高检出早期乳腺癌的能力。

4.B超

B超是乳腺X线摄影最重要的补充。二者是乳腺影像学检查的黄金组合。

5.磁共振成像(MRI)

MRI具有无放射性、无损伤、高对比分辨率等优势，但MRI空间分辨率低，肿物的细节不如X线摄影清晰，不能显示微小钙化。增强扫描有助于提高诊断和鉴别诊断的准确性。

6.免疫组织化学

免疫组化技术是利用已知的抗体和抗原特异性结合的特点，通过化学反应使标记的特异性抗体(如酶、金属离子、同位素等)显示一定的颜色，并借助显微镜、荧光显微镜或电子显微镜观察其颜色变化，从而确定抗原抗体结合部位的技术。

7.判断乳腺癌的生物学潜能和预后的肿瘤相关抗原

(1)CA153：其表达与乳腺癌的分化程度和雌激素受体状态有关，分化好的肿瘤和雌激素受体阳性者CA153的阳性率较高。

(2)CEA：绝大多数浸润性导管癌CEA为阳性，原位癌和小叶癌的阳性率仅为30%，而良性病变很少见阳性。

(3)T和Tn抗原：绝大多数乳腺癌表达T和Tn抗原，而交界性病变和良性病变很少表达，一些间变性肿瘤也可能为阴性。

8.与乳腺癌预后有关的标记物

ki67、PCNA均是与细胞增殖有关的核抗原，可反映细胞的增殖活性，与乳腺癌的组织学分级、核分裂指数和淋巴结转移情况密切相关。

P120核仁抗原与乳腺癌患者的存活时间有关。无论淋巴结是否转移，P120阴性患者的5年存活率要高于P120阳性的患者。预后最好的是淋巴结和原发癌P120均为阴性的患者，5年存活率高达90%以上，而淋巴结和P120均阳性的患者5年存活率仅为27%。

9. 癌基因

乳腺癌患者Her-2/neu的高水平表达不仅可提示预后，而且对临床治疗方案的选择也有指导意义。Her-2/neu基因在乳腺癌组织中的过度表达与生存期短、肿瘤进展及转移有关，是乳腺癌的不良预后因素。

【治疗】

1.治疗原则

手术是乳腺癌治疗的首选方法。以往的乳腺癌手术一般同时进行腋窝淋巴结清扫。目前，乳腺癌的手术范围逐渐缩小，早期乳腺癌患者保乳手术和根治术疗效相当。研究表明，如果前哨淋巴结没有转移，就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术。个体化规范治疗包括手术及术后辅以化疗、放疗和内分泌治疗，是当今较通用的治疗原则。乳腺癌经上述治疗后，癌细胞未必能全部被消灭，但患者大多已正气虚损，气血阴阳失衡，冲任失调。正气的虚损既是肿瘤形成的原因之一，也是复发转移的重要因素，所以，经过术后西医综合治疗的患者应采用中医中药扶正固本为主，祛邪解毒为辅的治疗，防止复发与转移。

2.中医辨证施治

(1)肝郁气滞证

证候： 情志抑郁不畅，或急躁易怒，胸闷胁胀，舌红苔黄，脉弦滑。

基本治法：疏肝解郁，化痰散结，活血消痈。

方药运用：逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减。

柴胡10g，当归12g，白芍15g，茯苓15g，白术15g，郁金12g，枳壳10g，香附10g，瓜蒌皮15g，浙贝母10g，赤芍10g，炮山甲(先煎)10g，山慈菇10g。

方中柴胡疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝;茯苓、白术健脾和胃;郁金、枳壳、香附理气解郁，助赤芍活血化瘀;炮山甲活血消痈;山慈菇软坚散结;瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，宽胸散结。诸药合用，疏肝解郁，化痰散结，活血消痈。

加减：乳房胀痛加橘核15g，青皮10g;肝火偏旺加丹皮15g，山栀10g。

(2)冲任失调证

证候：腰酸背痛，膝软腿弱，形体消瘦，五心烦热，潮热汗出，月经不调或闭经，舌淡红苔薄白，脉弦细。

基本治法：补益肝肾，调理冲任，软坚散结。

方药运用：左归丸(《景岳全书》)加减。

熟地15g，山萸肉15g，菟丝子30g，牛膝10g，龟板(先煎)30g，女贞子12g，旱莲草12g，枸杞15g，仙茅9g，仙灵脾15，首乌15g，生黄芪30g，炮山甲(先煎)10g，山慈菇10g，炙甘草6g。

方中熟地、龟板、女贞子、旱莲草、枸杞子、何首乌滋阴补肾，补血益精，是为阴中求阳之用;菟丝子、仙茅、仙灵脾、牛膝温肾壮腰;黄芪益气生血。此方寓阴中求阳，阳中求阴之意，使冲任得以调和，阴阳相济，精血得以充足，从而达到补益肝肾、调理冲任之功。

加减：阴虚盗汗，手足心热者，加鳖甲(先煎)30g，地骨皮30g，牡蛎15g，浮小麦30g。

(3)气血两虚证

证候：头晕目眩，面色㿠白，心悸气短，神疲乏力，失眠盗汗，舌淡苔白腻，脉濡细无力。

基本治法：益气养血，祛瘀散结。

方药运用：香贝养营汤加减。

香附15g，浙贝母12g，陈皮10g，桔梗10g，太子参15g，茯苓15g，白术15g，当归10g，白芍15g，熟地15g，姜半夏10g，炒枣仁30g，远志6g，生黄芪30g，鸡血藤30g，阿胶珠20g，炮山甲(先煎)10g，山慈菇10g，甘草10g。

方中太子参、茯苓、白术、甘草益气健脾，资生血之源;陈皮、香附理气活血;当归、熟地、白芍、黄芪、鸡血藤、阿胶珠养血柔肝以生血，气血盛则邪易消;炮山甲活血消痈;山慈菇软坚散结;桔梗、浙贝母、半夏清热化痰散结;配合炒枣仁、远志养心安神定志，以利疾病的恢复。全方扶正药与散结药合用，益气养血，祛瘀散结。

加减：偏寒者，加桂枝10g;偏热者，加夏枯草15g;疼痛者，加延胡索10g，乳香5g，没药5g;骨转移者，加骨碎补10g，透骨草15g，鹿衔草15g。

(4)瘀毒内阻证

证候：乳房、腋下、胸锁乳突肌下有坚硬的肿块，皮下结节累累，甚则破溃，性情急躁易怒，胁肋攻窜刺痛，舌暗红苔薄黄，脉弦滑数。

基本治法：祛痰散结，清热解毒。

方药运用：海藻玉壶汤(《医宗金鉴》)加减。

海藻15g，昆布15g，海浮石15g，清半夏10g，浙贝母10g，陈皮10g，青皮10g，石见穿30g，重楼30g，半枝莲30g，猫爪草30g，山慈菇6g，醋柴胡10g，炮山甲(先煎)10g，生黄芪30g，甘草6g。

方中海藻、昆布、浙贝母、清半夏、山慈菇、海浮石清热化痰，软坚散结;石见穿散结消瘤，炮山甲活血消痈，配合柴胡、陈皮、青皮宽胸理气，使前述药物的清热化痰、散结消痈之功尤佳;重楼、半枝莲、猫爪草清热解毒以抗癌。全方共奏祛痰散结，清热解毒抗癌之效。

加减：痰湿夹热，苔黄腻者，加黄芩10g，鱼腥草10g，川贝母10g，生苡仁30g;痈肿破溃，流脓水者，加芦根30g，冬瓜仁15g，或蒲公英20g，紫花地丁20g，或局部涂玉红膏。

3.中成药

(1)小金丸：由麝香、木鳖子(去壳去油)、制草乌、枫香脂、制乳香、制没药、五灵脂、当归(酒炒)、地龙、香墨组成，具有散结消肿、化瘀止痛之功效，用于治疗多种肿瘤。

(2)平消片：由郁金、仙鹤草、白矾、五灵脂、硝石、制干漆、枳壳(麸炒)、马钱子粉组成，具有活血化瘀、止痛散结、清热解毒、扶正祛邪之功效，用于治疗多种肿瘤，对放化疗具有增效减毒作用。

4.单验方

(1)生蟹壳10只。置瓦上焙干研末，每次2g，每日2～3次。破瘀散积，治疗乳痈。

(2)狼毒500g，大枣500g，共煮，去狼毒，食红枣。每次5个，每日2～3次。破积聚，疗痰饮癥瘕。

(3)龟板数块，炙黄研末，黑枣肉捣烂为丸。每日10g，白开水送下。滋阴潜阳，补肾健骨，破癥瘕。

(4)慈菇雄黄散：山慈菇15g，雄黄6g，露蜂房15g，先分别研末，再和匀共研。每次1.5g，每日2次。清热解毒抗癌，消肿散结。

(5)马钱子0.1g，活蜗牛0.5g，蜈蚣1.5g，露蜂房0.5g， 全蝎0.3g，乳香0.1g(以上为每日量)，共研细末，水泛为丸，分3次服。清热解毒抗癌，消肿散结。

(6)人工牛黄10g，制乳没各15g，海龙15g，黄芪30g，山慈菇30g，香橼30g，炒三仙30g，夏枯草60g，三七粉60g，首乌60g，薏苡仁60g，紫花地丁60g，莪术60g，仙灵脾60g。共研细末，水泛为丸，每次3g，每日2次。清热解毒抗癌，软坚散结，治疗多种肿瘤 。

5.外科手术

手术切除是乳腺癌的主要治疗手段。目前手术范围逐渐缩小。早期乳腺癌患者保留乳房的区段切除术疗效肯定，患者形体良好。因此，现在更多的患者适合保乳手术。保乳手术的绝对禁忌证仅仅是那些原发病灶位于2个以上象限和切缘持续阳性的患者，而达不到预期美容效果的患者则只是相对禁忌。即使那些腋窝淋巴结转移阳性，病变位于乳晕区，有高危转移因素的患者，医生也不应该拒绝患者保乳的要求。在乳腺癌治疗领域，国际上常用的有Stgallen共识、美国NCCN治疗指南等。2006年在孙燕院士的倡导和直接指导下，本着保持国际治疗指南的科学性和先进性，结合中国具体国情的原则，专家组充分讨论后颁布了中国“乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识(2006版)”和“2006年中国版cNCCN乳腺癌治疗指南”，认为早期乳腺癌患者保乳手术和根治术疗效相当，但患者本人的生活质量大不一样。治疗指南并不强调一定要保乳，但专家组建议医生应该给患者和家人提供选择保留乳房的机会。以往乳腺癌手术一般同时进行腋窝淋巴结清扫。研究表明，如果前哨淋巴结没有转移，就可以考虑不行腋窝淋巴结清扫术，所以前哨淋巴结(SLN) 检测代替腋窝清扫术是乳腺癌外科手术的又一次革命。前哨淋巴结活检预测腋窝淋巴结阳性的准确率可达90%～98%，而假阴性率可以控制在5%～10%，且手术创伤小，术后上肢水肿发生率不到1%，因此在美国已逐渐成为常规处理方法。专家组认为，国内目前应该是有条件地开展此项技术。

6.化疗

乳腺癌的化疗药物从20世纪70年代的环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶到80年代含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合应用，再到90年代紫杉醇、多西紫杉醇的问世，经历了一次次重大突破。蒽环类作为乳腺癌化疗最常用的药物，无论在乳腺癌术前辅助治疗、复发转移时解救治疗，还是在早期乳腺癌术后辅助治疗中，都占有非常重要的地位。

(1)早期乳腺癌术后辅助化疗：早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。在蒽环类基础上加用紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效。

2005年Stgallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗的基本原则提出，首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性(分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定三种)，并按照其他因素(如月经状况和风险)分低度危险、中度危险和高度危险进行化疗。

①低度危险：腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征： PT≤2cm，病理分级Ⅰ级，未侵犯肿瘤周边血管，HER-2(-) ，年龄≥35岁。可以选择的方案包括：

A.CMF方案：环磷酰胺500mg/m2 ，第1和第8天静脉滴注;甲氨喋呤50mg/m2，第1和第8天静脉滴注;5-FU 500mg/m2，第1和第8天静脉滴注。28天为一个疗程，共6个疗程。

B.AC方案：多柔比星60mg/m2，第1天静脉滴注;环磷酰胺600mg/m2，第1天静脉滴注。 21天为一个疗程，共4个疗程。

C.EC方案：表柔比星100mg/m2，第1天静脉滴注; 环磷酰胺600mg/m2，第1天静脉滴注， 21天为一个疗程，共4～6 个疗程。

②中度危险：腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：PT>2cm，病理分级为Ⅱ～Ⅲ级，有肿瘤周边血管侵犯，HER-2 基因过度表达或扩增，年龄<35岁。可以选择的方案包括：

A.CAF方案：环磷酰胺500mg/m2，第1天静脉滴注; 5-FU 500mg/m2，第1和第8天静脉滴注;多柔比星50mg/m2，第1天静脉滴注。28天为一个疗程，共6个疗程。

B.FEC方案：环磷酰胺500mg/m2，第1天静脉滴注;表柔比星100mg/m2，第1天静脉滴注;5-FU 500mg/m2，第1和第8天静脉滴注，21天为一个疗程，共6个疗程。

③高度危险：腋淋巴结转移1～3个，同时HER-2(+);或腋淋巴结转移超过3个。可以选择的方案包括：

A.ACT方案：多柔比星60mg/m2，第1天静脉滴注;环磷酰胺400mg/m2，第1天静脉滴注;多西紫杉醇100mg/m2，第1天静脉滴注。21天为一疗程，共4个疗程。

B.TAC方案：多西紫杉醇100mg/m2，第1天静脉滴注;多柔比星75 mg/m2，第1天静脉滴注;环磷酰胺500mg/m2，第1天静脉滴注。21天为一疗程，共6个疗程。

(2)乳腺癌复发转移的解救化疗：目前，蒽环类联合紫杉类仍是既往未用过蒽环和紫杉类的乳腺癌复发转移患者最有力的联合方案之一。卡倍他滨是肿瘤选择性靶向化疗药物的代表，可以用于紫杉醇、蒽环类耐药的晚期乳腺癌患者。卡倍他滨联合多西紫杉醇的Ⅲ期临床试验结果显示，联合组疗效优于单药组，且安全性良好。在晚期乳腺癌，吉西他滨显示出毒性低的优势，其缓解率达25%～46%，而紫杉类与吉西他滨合用也成为乳腺癌蒽环类耐药者的又一选择 。

乳腺癌复发转移化疗药物的选择原则是：

①辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF 或CAF 方案。

②辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案(蒽环类联合紫杉类)。

③部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但临床未判定耐药和治疗失败的患者，也可使用AT方案。

④蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择XT(卡培他滨联合多西紫杉醇)和GT(吉西他滨联合紫杉醇)方案。

⑤紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，可采取单药或联合化疗。

7. 内分泌治疗

乳腺癌内分泌治疗是肿瘤内分泌治疗中研究得最成熟和最有成效的，历史也最久。三苯氧胺(TAM)是乳腺癌内分泌临床上研究最多、应用最广的药物，可以用于乳腺癌复发转移的解救治疗、术后预防复发转移的辅助治疗以及高危健康女性预防乳腺癌。

绝经后雌激素受体阳性者，术后辅助内分泌治疗可供选择的方案包括：

(1)术后5年用阿那曲唑或来曲唑。

(2)用三苯氧胺2～3年后，再序贯使用依西美坦或阿那曲唑2～3年。

(3)用三苯氧胺5年后，强化使用来曲唑5年。

(4)由于各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用三苯氧胺5年。

绝经前雌激素受体阳性患者，术后辅助内分泌治疗可供选择的方案包括：

(1)用三苯氧胺2～3年后，如进入绝经期，可以改用芳香化酶抑制剂。

(2)如果三苯氧胺2～3年后依然未绝经，可以继续使用三苯氧胺至5年，如5年后绝经，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。

(3)对部分不适合用三苯氧胺治疗或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢去势后使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。

8.分子靶向治疗

分子靶向治疗是在分子水平设计针对不同靶点的新型药物。赫赛汀(Herceptin)是针对HER-2的单克隆抗体，为肿瘤分子靶向治疗的代表。近几年，针对人表皮生长因子受体(HER)家族血管生成通路、细胞增殖通路、细胞周期调节、凋亡通路等靶点的治疗已取得可喜的进步 。

【预防与调护】

1.预防

(1)严密监测乳腺癌高危人群：乳腺癌的严重高危妇女是有明显乳腺癌家族倾向，一级亲属绝经前患乳腺癌以及乳腺癌相关基因阳性的妇女。另外，既往有乳腺癌、乳腺导管内癌、小叶原位癌或非典型性增生者亦列入此类。乳腺癌的预防有手术和化学预防等方法，乳腺癌的常见化学预防方法包括饮食成分的改变及内分泌药物的应用等。近年来，一些大型的临床试验已经开展，但大部分工作仍停留在实验室阶段。

(2)纠正成年妇女的不良生活及行为习惯：美国科学家研究发现， 常吃煎炸类、烧烤类食品的女性患乳腺癌的几率高，原因是这类食品含有较多的苯并芘、丙烯酰胺等致癌物。日常应多食牛奶、鱼类、肉类、家禽类、豆制品等蛋白质含量高的食物，多食含维生素丰富的水果及新鲜蔬菜，多食谷物，少食高脂肪食物。

(3)普及妇女自我检查法：检查者站立在穿衣镜前，仔细观察两乳房外观有无改变，然后平卧于床上，将枕头垫于肩下，使肩部抬高，将手臂举过头，左手指并拢，平放在右乳房表面，利用指端掌面轻柔地进行乳房各部位的触摸。检查从乳房外上象限开始，沿顺时针方向依次进行，然后用右手以同样方法检查左侧乳房。该检查最好在月经干净后的1周左右进行。

2.调护

(1)心理护理：肿瘤患者伴发抑郁是常见的，至少有25%的住院患者伴有精神抑郁。有报道，在不同肿瘤患者的SDS 和SAS 评定结果中，乳腺癌抑郁反应排第1位，焦虑反应排第2位。具体来讲，担心形体改变、担心手术影响性功能、担心治疗效果及预后、担心住院费用等对乳腺癌患者术后影响较大。因此，在临床工作中应重视并及时发现患者的心理障碍，有针对性地进行心理干预措施，减轻患者负性情绪，提高治疗效果和生活质量。在护理中应注意以下几点：

①了解患者的心理状态。从患者入院起，就应以优质的服务赢得患者的信赖，以文明的语言、丰富的知识与患者进行广泛的交谈，并注意收集各方面的信息资料，包括患者对疾病的担心，以采取针对性护理。如患者常担心治疗的效果及预后，应该向患者解释肿瘤并非不治之症，并向其介绍同类病友和治愈病例，或向其介绍一些相关书籍，增强治疗疾病的信心。针对患者对住院费用、事业工作受影响等担心，应告知患者，目前的任务是治病，并告知家属及单位，多关心和探望患者，帮助其减轻心理负担。

②心理疏导。患者常由于自己形体的改变而产生自卑心理，不敢面对现实，不愿与他人接触，甚至厌恶自己，并对健康的身体有强烈的渴望。根据这些心理特点，应进行耐心细致的心理疏导，尤其是年轻、文化层次较高的患者，容易受外界和家属情绪的影响，所以应理解、安慰和鼓励患者，建议其多与性格开朗、积极乐观的病友接触，同时说明术后形体的改变只是暂时的，待病情稳定以后，可戴义乳或重塑乳房，恢复形体，使患者看到希望，提高自尊意识。

③营造良好的家庭环境。肿瘤不仅给患者个人造成痛苦，也会影响其家庭成员的正常生活，破坏家庭的正常秩序。因此，患者家庭同样经历了一个强烈的应激和适应阶段，同样需要关心和指导。乳腺癌患者能否改善消极情绪与其家庭的支持程度密切相关。所以，应注意引导患者家属，不仅要给予患者精心适度的生活照顾，还要给予精神鼓励，尤其是患者的丈夫，应帮助患者树立战胜疾病的信心和意念。

④采取多种护理措施，减轻患者的疼痛。疼痛是乳腺癌术后的常见症状。疼痛与患者的情绪密切相关。疼痛达到一定程度可伴有某种生理变化和情绪反应，多表现为痛苦、焦虑。此时，可给予止痛剂，并采用转移注意力、积极的语言暗示、深呼吸训练等措施，减轻患者的疼痛。

(2)上肢肿胀的护理：上肢肿胀是乳腺癌根治术后或放疗后较常见的并发症，其发生率高达63.3%。腋窝淋巴结切除、放疗等可使结缔组织纤维化，并累及该区域毛细血管间隙和淋巴管结构，使腋静脉受到疤痕压迫，造成上肢淋巴液或血液回流障碍。此外，放疗可引起腋静脉内膜炎症，造成血管内壁纤维增生及管壁增厚、闭塞，从而加重上肢肿胀。

①生活护理：卧位时应以枕头垫高患侧上肢，使其高于胸骨平面。术后3周内患侧手臂不要上举或推拉超过1公斤重的物品，伤口愈合后不要上举超过体重1/4的物品;术后3个月内要避免推拉过重的物品，避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。保持患侧(胸部及手臂)皮肤清洁，不要在患侧手臂测血压、抽血、注射和输液，缝纫时要用顶针，洗碗时可带宽松的手套，不要让带刺植物扎伤，避免蚊虫叮咬，不要撕拉手指表皮或倒刺，不要将手表或首饰带于患侧手臂，避免穿腕部、肘部或上臂有弹性的衣服等以防止感染。做饭、洗碗及吸烟时避免烫伤，不要手持香烟，勿将患侧手臂伸进热烤炉，不要空手端热锅，患侧手臂不要做热敷，沐浴时水温不要过高，避免洗桑拿浴，避免强光照射和高温环境等。

②肢体按摩：可由远端向近端按摩患侧上肢以帮助淋巴回流，每日3次，每次15分钟。

③功能锻炼：术后1周内或腋窝引流管未拔除的患者可进行伸指握拳、屈伸和旋转腕关节、屈伸肘关节等活动。术后1周以上并已拔除腋窝引流管的患者可加做上臂的前伸、外展及肩关节的旋转活动。上述活动每日4次，每次20分钟。

【临证经验】 古人描述的“山岩崩破如熟石榴，内溃深洞如岩穴，凸者如泛莲”的乳腺癌晚期症状，临床已罕见。现今之临床应诊者大多均已做过乳腺癌根治手术，因此，乳腺癌辨证施治的重心应转移到术后、放化疗时或放化疗之后。

1.常用药对

(1)地龙6g，鸡血藤30g 活血化瘀，通络消肿，用于术后上肢肿胀。

(2)橘皮、竹茹各12g，丁香、柿蒂各6g 一热一寒，相互为用，用于化疗后寒热错杂之恶心呕吐。

(3)凌霄花6g，八月札10g，龟板15g，鳖甲15g 养肝柔肝，破瘀消癥，用于乳腺癌肝转移。

(4)骨碎补10g，补骨脂10g 用于乳腺癌骨转移疼痛非阴虚者。

(5)鹿衔草20g，透骨草20g 用于乳腺癌骨转移属气阴虚者。

(6)晚蚕砂30g，泽兰15g 用于化疗后尿素氮、肌酐升高者。

(7)山慈菇5g，露蜂房4g 用于防止乳腺癌转移与复发。

2.验案举例

案一.吴某，女，40岁。2001年12月5日初诊。

患者于1998年10月在中国医学科学院肿瘤医院行右乳腺癌根治术，肿块大小3cm×3cm，术后病理：浸润性导管癌，腋下淋巴结5/5，锁骨下淋巴结1/5，雌激素受体(+)，孕激素受体(-)。术后行CAF方案化疗6个周期，放疗30次，并服用三苯氧胺。2001年5月发现骨转移。ECT示：左第五肋骨异常浓聚。当地医院给予博宁针剂12次，后慕名来京就医。

症状：神疲乏力，面色㿠白，骨骼疼痛，头晕目眩，易出汗，口干，失眠，便秘，舌质淡苔白腻，脉濡细。WBC 32×109/L。

辨证：脾肾两虚，脾失健运，气血不足，心失所养，痰瘀结滞于经络骨骼。

治则：健脾益气，补肾壮骨，养心安神，解毒化浊，祛瘀生新。

处方：生黄芪30g，太子参30g，白术15g，茯苓15g，黄精18g，鹿角片(先煎)9g，龟板(先煎)9g，灵芝12g，仙灵脾15g，补骨脂15g，骨碎补15g，杜仲15g，肉苁蓉15g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g，龙葵10g，猫爪草30g，露蜂房9g，莪术15g，五味子10g，炒枣仁20g，延胡索10g，枳实10g，陈皮10g，姜半夏10g，苏梗12g，红枣20g，生甘草6g。治疗期按症状、四时加减用药，病情稳定，外周血白细胞恢复正常，无骨痛、病理性骨折和高钙血症，体质增强，至今病情稳定近8年，未发现新的转移和复发。

按语：骨转移是最常见的乳腺癌术后并发症，表现为骨骼疼痛、病理性骨折、高钙血症等。西医治疗的主要方法是放疗、同位素内照射治疗、手术、双磷酸盐药物治疗等。骨痛无非“不荣则痛”，“不通则痛”，一为虚，一为实，整体为虚，局部属实。肾主骨生髓，肾虚则骨弱，痰瘀易乘虚而入，胶着于经络骨骼之上，致疼痛缠绵。因此，常用仙灵脾、补骨脂、骨碎补、杜仲、延胡索补肾壮骨止痛，疗效满意。

案二. 孙某，女， 57岁。

患者1998年1月在某医院行乳腺癌左侧乳房改良术，肿瘤3cm×2cm，腋下淋巴结4/17，病理诊断为浸润性导管癌，ER、PR阳性。患者术后已经接受CAF方案化疗6个疗程，现正在服三苯氧胺。

症状：时常潮热多汗，口干欲饮，乏力嗜睡，胃纳欠佳，大小便正常，舌质红，舌苔薄白腻，脉细弦。

辨证：肝肾不足，痰浊内阻。

治则：滋养肝肾，豁痰通络。

处方：一贯煎加减。

生地30g，沙参15g，麦门冬、当归、枸杞子、川楝子各10g，八月札15g，王不留行10g，夏枯草15g，海藻10g，漏芦、瓜蒌皮、山慈菇、蒲公英各15g，白花蛇舌草30g。服药至30剂，潮热多汗等明显改善。服药2个月后，患者阴虚症状已不明显，故将主方改为逍遥散。坚持服中药5年余，定期做理化检查，至今未复发转移。

案三. 张某，女，52岁。

1984年6月因乳腺癌在某医院行左侧乳房改良手术，肿瘤3cm×2cm，腋下淋巴结4 /17，术后接受CAF方案化疗6个疗程。服三苯氧胺5年后，双侧腹股沟淋巴结、骨、脑转移，因拒绝接受进一步化疗，于1989年5月就诊。

症状：双下肢肿胀，不能行走，上肢疼痛，胃纳可，大小便正常，体胖，舌淡苔白，脉沉细。

辨证：脾肾亏虚，瘀阻络脉。

处方：仙茅10g，仙灵脾10g，骨碎补10g，菟丝子15g，女贞子12g，旱莲草12g，巴戟天10g，太子参10g，白术10g，地龙10g， 当归10g，川芎10g，桃仁10g， 蜈蚣2条，皂角刺10g，猪苓15g，扁豆10g。服用15剂后自觉下肢肿胀减轻，嘱患者将药渣煎水洗下肢，更觉下肢轻松。自此后患者间断治疗5年，以初诊时处方为基础加减，现在每年春季仍服药3～4个月，病情稳定。

按语：该患者患病日久，脾肾亏虚为本，瘀阻络脉为标，以仙茅、仙灵脾、骨碎补、菟丝子、女贞子、旱莲草、巴戟天、太子参、白术健脾补肾，当归、川芎、桃仁活血通络， 蜈蚣、皂角刺、地龙疏通经络，猪苓、扁豆淡渗利湿。全方标本结合，攻补兼施，疗效显著。

案四.邢某，女，49岁。

1991年行乳腺(右)癌根治术，肿块3cm×3cm，术后病理：浸润性导管癌，腋下淋巴4/5，锁骨下淋巴1/5，ER(+)，PR(-)。术后行CAF方案化疗6个周期，放疗30次后，于1992年3月16日就诊。

症状：周身酸楚，倦怠不适，头痛，乳房疼痛，且有硬核，大便干燥，饮食睡眠尚佳，舌苔正常，脉弦涩。

辨证：营血不调。

治则：活血通络。

处方：酒川芎5g，酒当归10g，制乳没各6g，桂枝1.5g，薤白10g， 豨莶草10g，柴胡5g，全瓜蒌20g，炮甲珠10g，杭白芍10g，炙甘草5g，山慈菇10g。

二诊：服药5剂后，除周身酸楚减轻外，余症依旧，拟前方加力，并加强软坚散结以治乳房硬核。处方：酒川芎5g，酒当归10g，制乳没各6g，桂枝1.5g， 薤白10g，柴胡5g，全瓜蒌15g，炮甲珠10g，杭白芍6g，炙甘草5g，山慈菇10g，生鹿角(先煎)12g，片姜黄6g，白蒺藜12g，白僵蚕5g，蔓荆子10g。

三诊：服药颇效，遂连服8剂，头已不痛，全身感觉舒畅，乳房痛减，硬核尚未见消，大便每日1次，已不燥结。以前方10倍量配制丸剂，每丸10g，早晚各服1丸，冀其痊可。

按语：《产宝方·序》曰：“大率治病，先论其所主，男子调其气，女子调其血，气血者，人之神也。然妇人以血为基本，苟能谨于调护，则血气宣行，其神自清。”此语虽非金科玉律，但有其实际意义。妇女之病多偏于血，尤以更年期后月经闭止，所生各种病症多可从理血着手获效。本案以瓜蒌散加柴胡、桂枝、姜黄、川芎通调血脉，化瘀散结，生鹿角、炮甲珠、山慈菇治疗硬核颇效。血气宣行，诸症均除也。

案五.肖某，女，38岁。

1977年6月发现左乳腺肿物，同年8月行左乳腺癌改良根治术，病理报告为腺癌。术后未进行其他治疗。1982年3月发现手术部位皮下有多个肿块隆起，边界不清，中等硬度，小者0.5cm×0.5cm，大者1.0cm×1.5cm，活检病理诊断为转移性腺癌。因恐惧化疗，于 1982年4月8日来诊。

症状：心烦急躁，纳食少，胸胁胀痛，苔薄黄，脉弦细。

辨证：肝郁气滞。

治则：疏肝理气，软坚散结。

处方：炒柴胡7g，当归10g，杭白芍12g，香附7g，郁金10g，青陈皮各9g，草河车15g，夏枯草15g，白花蛇舌草15g，山慈菇10g，生牡蛎(先煎)15g。另服西黄丸，每次2粒，每日2次。服药半年肿物未见长大，症状缓解，自行停止治疗。

1983年2月5日二诊：自1月开始咳嗽、胸痛、腰疼，活动后加重，心烦面红，阵发潮热，小便短赤，舌质暗，有瘀斑，脉弦数。正侧位胸片示双肺转移癌。证属瘀毒壅肺，治以活血化瘀、清热解毒抗癌法。处方：桃红四物汤合银花甘草汤加减。桃仁7g，红花10g，赤芍12g，延胡索12g，郁金12g，银花30g，甘草3g，浙贝母10g，鼠妇6g，蒲公英15g，草河车15g，半枝莲15g。水煎服，24剂。

1983年3月5日三诊：服药24剂后疼痛减轻，但仍有咳嗽，痰稀色白，气促浮肿，腹胀便溏，四肢无力，舌质暗红，苔厚，脉濡。证属肺脾两虚，治以益肺健脾，解毒去邪。处方：党参30g，白术12g，茯苓15g，清半夏12g，桑白皮10g，桔梗6g，生苡仁15g，苇茎15g，冬虫夏草3g，草河车12g，川贝12g，焦神曲、焦山楂各15g。另服加味西黄胶囊，每次2粒，每日3次。服药半年病情稳定，拒绝化疗。

1985年2月3日四诊：停药12个月后于1984年12月开始头痛，恶心呕吐。脑CT检查示颅内占位病变，脑转移。行全脑放疗，放疗中口干头晕，纳呆便干，脉数，苔黄，伍用扶正解毒冲剂养阴清热，凉补气血，减轻了化疗反应，使放疗顺利完成。放疗后肿瘤缩小，症状缓解，但仍有头晕目眩，心悸气短，神疲乏力，纳少腹胀，舌质淡，脉沉细无力。证属气血双亏，予以补气养血，佐以抗癌。处方：益气养荣汤合当归补血汤加减。党参15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草3g，陈皮9g，当归10g，地黄12g，杭白芍10g，香附6g，川贝12g，黄芪30g，全蝎5g，蜈蚣2条，白花蛇舌草15g，山慈菇10g。另服加味西黄丸，每次2粒，每日3次。连续服药2年，带瘤生存5年。1987年1月12日，患者左胸壁溃烂，双肺、脑及骨转移，全身衰竭死亡。

按语：此例患者乳腺癌术后5年复发转移，开始接受中医治疗。在双肺转移后生存4年，脑转移后生存2年1个月，给我们的提示是：乳腺癌即使早期作根治术也应定期检查。很多学者认为，肿瘤局部复发和远处转移都说明患者虽经各种治疗后仍难保证体内没有残存的癌细胞，为防止万一，术后应接受其他治疗。临床许多中晚期患者经中医治疗后，带瘤生存多年，有的在姑息术后亦生存多年，未见复发或转移，也有的患者在术后或放化疗后不久即出现复发或转移。这些除与手术的彻底性、肿瘤的病理类型和生物学特性有关外，更重要的是患者自身的防御机能及整体机能的下降和失调情况，所以，有效地防止复发和转移，除了做彻底的根治术，尽可能使体内无残留的瘤细胞外，更重要的是提高机体的抗病能力，保持内环境的稳定和平衡。采用中医中药进行辨证施治，可取得较理想的效果。

【各家经验】

1.贾英杰诊治经验

贾英杰认为，乳腺癌放化疗之后的调治应以健脾和胃、疏肝调冲任、解毒祛瘀为原则，特别应该注重脾胃在整个调理过程中的地位。

(1)虚虚相得，治取中焦：乳腺癌的发病机理为“正气内虚，毒瘀并存”，治疗应以健脾和胃、平衡阴阳为大法，可采用三步健脾法：化疗前1周以健脾益气为主，化疗中以降逆止呕为主，化疗后以健脾开胃为主。临证往往用香附、浙贝母等理气化痰，红花、益母草等调理冲任，陈皮、半夏等和胃止呕，沙参、麦冬、石斛等养阴生津，蜂房、半枝莲、半边莲等清热解毒。

(2)调理冲任，治疗并发症：疏肝解郁、益肾养肝、调和冲任对于乳腺癌术后出现的内分泌紊乱诸症具有非常重要的临床价值。贾英杰常以柴胡疏肝散合归芍地黄丸加减，为加强疏肝解郁的疗效，多加用合欢花、远志、酸枣仁等镇静安神。

(3)谨守病机，提高远期疗效：体内残留之癌毒及临床治疗之放射线、化疗药物等均属热毒之邪，以解毒祛瘀法祛除体内余毒，防止癌毒复燃是重要的治疗理念之一。贾英杰常以黄连解毒汤和复元活血汤加减，解毒与祛瘀并举。为进一步提高疗效，临床常加山慈菇、莪术、半枝莲、半夏、浙贝母等软坚化痰抗癌之品。

2.陈玉琨诊治经验

陈玉琨认为，虽然乳腺癌表现为痰凝结节，但肝气郁滞是其病机关键。在治疗上，化痰散结为治标之法，疏肝解郁、调畅气机才是治本之法，气行顺畅则痰凝结节可逐渐消解。陈教授常以四逆散或逍遥散为基础，另加香附、八月札加强疏肝解郁行气之功效;肝与脾关系密切，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故加北黄芪、党参等补脾益气之品，以防传变。

3.王锦鸿诊治经验

王锦鸿认为，七情内伤在乳腺癌的发生发展中具有重要作用。长期的精神抑郁可导致机体内分泌紊乱，性激素失调。雌激素过多可使细胞分裂失控，导致癌变。机体正气不足，七情内伤，脾气亏虚，肝肾亏虚均可导致气血紊乱，冲任失调，脏腑功能衰退，免疫功能下降，最终气滞痰凝血瘀，毒聚于乳络而成乳腺癌。临床上常用党参、黄芪、白术、茯苓益气健脾，仙灵脾、干地黄、枸杞子、菟丝子等补肾益精，三棱、莪术、当归活血化瘀，皂角刺、王不留行通经活络，柴胡、川楝子疏肝解郁，浙贝母、夏枯草、山慈菇化痰软坚，白花蛇舌草、半枝莲、蚤休等清热解毒。对化疗引起的恶心呕吐，常加竹茹、姜半夏等降逆止呕;放疗引起的津亏口燥，加石斛、天花粉生津润燥;有骨转移者，加鹿角霜、炙龟板等填精益髓;骨转移并疼痛较甚者，加干地龙、全蝎等通络止痛;放疗引起的血细胞减少，加补骨脂、鸡血藤、阿胶等养血升白。

【述评与体会】 乳腺癌总体说来进展缓慢。如今在个体化方案积极有效的治疗下，绝大部分患者远期疗效较好，可获得长期生存，但仍有部分患者可能复发与转移。乳腺癌经过手术、放化疗等，大量的瘤细胞已被杀灭，但不等于瘤细胞被彻底清除，中医谓之“伏邪”，“余毒”。此时，医者应做到未病而先治，即“治未病”。根据人体脏腑之间的生克乘侮关系，可以预见影响到的相关脏腑。《难经·七十七难》说：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”这种“先安未受邪之地”的思想用于预防肿瘤转移是有现实意义的，可归纳为以下三个方面。

1.以扶正祛邪为治疗乳腺癌的根本大法

乳腺癌是虚实夹杂之证，正虚是第一位的，邪实的程度在不同的阶段有所差异。乳腺癌患者多因正虚而致病，手术创伤后气血受损，又兼放化疗对脏腑的损害，表现为肝脾受损，心肾亏虚，或肺肾阴伤，故而乳腺癌术后整体属虚是其基本的方面。乳腺癌根治手术不仅将局部之癌灶切除，而且将其最易转移的腋淋巴结一并切除，然而癌细胞及毒素早已侵袭或滞留于血液之中，蛰伏于脏腑之内，是为邪滞之一，术后放化疗药毒续扰，为邪滞之二，病者体内代谢不断产生湿热痰浊，胶结为毒，为邪滞之三，故而邪滞亦是乳腺癌术后辨证之本。正虚、邪滞缺一不可。

2.辨证与辨病相结合

乳腺癌辨证可分为4型：肝郁气滞型，冲任失调型，气血两虚型，瘀毒内阻型。在辨证论治的基础上，尚需结合辨病论治。如手术后皮瓣坏死，在辨证基础上加益气活血、化瘀解毒之品;术后上肢瘀肿，加活血通络、化瘀消肿之品;化疗后恶心呕吐，加益气和胃、芳香醒脾之品;放疗后舌红光剥，咳嗽频频，加益气养阴、清肺救燥之品;化疗骨髓抑制，白细胞减少，加健脾补肾和血肉有情之品;乳腺癌术后肝转移，加养肝柔肝、破瘀消癥之品;肺转移，加清肺化浊、逐痰散结之品;骨转移，加益肾壮骨、祛瘀解毒之品;脑转移，加平肝醒脑、搜风解毒之品; 化疗后肾功能下降，加血肉有情之品等。利尿解毒活血，常用晚蚕砂、茯苓、泽泻、大黄、黄柏、丹参、失笑散、益母草、泽兰、桃仁、三七粉等。

乳腺癌是“恶毒蕴积”所致，蕴积日久必生火邪，所谓“痞坚之处，必有伏阳”，因此在抗肿瘤的治疗中多选用清热解毒之品，并根据肿块的部位、淋巴结转移与否及轻重程度上的变化灵活用药。肿块在外侧象限，腋下淋巴结无转移的，可选用植物类抗癌解毒药，如白花蛇舌草、龙葵、石见穿、山慈菇、薏苡仁、半枝莲、莪术、八月札、绿萼梅等;肿块在内侧象限，有腋下淋巴结转移的，依据“久病重病入络”之意，选用搜剔之虫类药，如蜈蚣、全蝎、九香虫、蟾皮、天龙等。

乳腺癌是激素依赖性肿瘤，因此雌孕激素受体阳性者，内分泌治疗是一个重要途径。由于内分泌药物从不同环节阻断雌激素的作用，干扰了人体内正常的内分泌功能，不可避免地出现一些副反应，如潮热汗出、肝功能异常、白带增多、尿频尿急、子宫内膜增厚等。这些症状应从肝肾虚损、冲任不调进行辨证。同时，可对症运用龙骨、牡蛎、莲心治疗潮热汗出，垂盆草、五味子、虎杖治疗肝功能轻度异常，白果、芡实固涩止带，车前草、蚕茧治疗尿频尿急，夏枯草、海藻、当归、生地治疗子宫内膜增厚等。

3.健脾益肾，理气通络为重要治则

乳腺癌的治疗过程应遵循慢性病的治疗规律。临床上通过培补脾肾，可使乳腺癌患者的免疫功能得到加强。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，主运化水谷，化生精微，洒陈六腑，调和五脏，故在乳腺癌术后各个阶段均应顾护胃气。肾得脾之补济才能滋养诸脏，李东垣谓：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”肾为先天之本，元气之根，肝肾同源。乳腺癌术后肝肾亏虚，无以灌注冲任，故在益气健脾的同时调补肝肾，培补真元，有助于调整机体脏腑阴阳气血的平衡，有利于患者“元气”、“正气”的恢复。扶正法常选用补益气血、益气健脾、滋养肝肾等药物增强体质，调节免疫力，提高机体抗癌能力，防止复发转移。同时，应不妄用苦寒之药，补益而不滋腻，注意保持脾胃的升降功能。用药方面，一般补中益气用黄芪、太子参、白术、白扁豆、山药、红枣，调中用木香、苏梗、砂仁、蔻仁，化湿用厚朴、苍术、陈皮、半夏、茯苓、生苡仁、佛手片，温阳用干姜，泄泻用藿香、神曲，恶心呕吐用姜竹茹，纳谷不馨用谷麦芽、大腹皮、鸡内金。肾为“先天之本”，肾精是人体生命活动的基础，包含肾阴肾阳两个方面。肾阴是物质基础，“五脏之阴气非此不能滋”;肾阳是生命动力，“五脏之阳气非此不能发”。补肾填精是扶正祛邪的重要环节，治疗上还应注意阴阳平衡。补阳常在滋阴的基础上进行，需温而不燥，滋而不腻。滋肾养阴药常用生地、熟地、山萸肉、黄精、龟板、枸杞、女贞子等，温肾助阳多用鹿角霜、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天等。

乳腺癌虽然可以由多种致病因素所引起，但气机郁滞、乳络壅阻常是乳房疾病的直接发病原因或诱发因素。女性一般多愁善感，易情怀不畅，肝气常郁而不舒，气郁则外邪易侵，或乳汁壅塞，或痰浊凝聚，或血脉瘀滞，进而导致乳络壅塞不通，乳房诸疾由此而生。因此，临床治疗乳腺癌时，无论是虚证还是实证，也无论用药是补法还是攻法，用温热药还是寒凉药，都不可忽略了气阻络脉这个关键的病机，需配合运用疏肝理气、疏通乳络的药物，使气血得以流畅，乳络得以疏通。值得注意的是，疏通乳络的药物并不只限于王不留行子、漏芦等催通乳汁的药物，亦包括多种活血化瘀、消肿散结的药物。

2、老年人如何解决咳痰的问题？

您好！您说的症状符合中医治疗“咳痰”的范畴，您可以参照下面的内容进行调理、治疗。

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咳痰是指呼吸道内的病理性分泌物借助咳嗽排出体外，是肺病常见症状之一，大致属于中医“咳嗽”范畴，多见于急慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等疾病。

对咳痰一症的描述，早在《内经》中就有记载。《素问·评热病论》云： “劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒……咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出。”《诸病源候论》在“痰饮病诸候”中，分别论述了热痰、冷痰、痰结实、膈痰风厥等证候类型的病因病机及临床特征。这是中医学关于痰病最早的证候分类和病因病机专论。《诸病源候论》在“痰饮病诸候”及有关病候中，对痰病发生、发展、变化的机理进行了深入的剖析，建立了中医有关最早的病因病机学说。《诸病源候论·气病诸候篇》云： “胸膈痰满，气机壅滞，喘息不调。”

《内经》十三方中记载的半夏汤、半夏秫米汤、生铁落饮等，均有化痰之效。在长沙马王堆汉墓出土的帛医书《五十二病方》中就有记载至今治痰常用的药物，如半夏、皂荚、牡蛎、杏仁，及茯苓、白附子、贝母等。

《名医别录》中记载了朴硝、茯苓、细辛、柴胡等 20种药物，有治疗“痰冷”、“痰热”、“痰满”等病变的功效。其云朴硝主“停痰痞满”;茯苓治“膈中痰水”，主“消痰水，逐皮间风水结肿”;细辛“破痰”;柴胡主除“诸痰热结实”;黄芩“主治痰热”;前胡“主治痞满”、“去痰实”;厚朴“消痰”;淡竹叶“主治胸中痰热”;枳实“主除胁痰癖”;松萝“主治痰热”;槟榔“除痰癖”;生姜“去痰”;芫花“主治痰饮咳嗽”;半夏“主消心腹胸中膈痰热满结”;盐“吐胸中痰癖”。这是隋朝以前较多论及痰病证治的代表文献。

金元时代，人才辈出，流派纷呈，除人所熟知的刘、李、朱、张四大家外，江苏常熟王珪(1271～1361年)论痰治痰，独树一帜，也给当代及后世留下了深远的影响。王珪在“痰形”、“痰味”两节中也有独到论述。其论“痰形”曰： “一切男女大小，素禀痰疾，其候往往不同，其状个个奇异，方书有云痰清而白者为寒、黄而浊者为热，殊不知始则清白，久则黄浊稠结凝于下，清白稀薄浮于上;嗽而易出者，清而白者也。咳而不能出，则黄浊结滞者也。甫及咯吐尽为稠黄者，乃因久湿热郁拂，上下凝结，皆无清白者也。黄稠浊结，甚至带血，血败成黑痰，横于肺胃之间者，为关格异证，人所不识。及为上壅头目、齿颊、喉舌诸病，轻则鼻准赤烂，两窍生疮，颐颌结硬，风壅心烦，鼻塞声重，涕唾稠黏。”

宋严用和在《严氏济生方》中强调“人之气道贵乎顺，顺则津饮流通，决无痰饮之患”。在治疗上主张“不若顺气为先，分导次之”。

南宋医家朱佐《类编朱氏集验医方》 (1266年)中提出“气滞则痰滞，气行则痰行。故三生饮佐之以木香无有不效”。

朱丹溪认为，痰郁其火，于咳难治。对于痰病的治疗，朱丹溪总结了诸如吐、下、燥湿、理气、消导、清热、软坚散结、温阳、补土等法。在这些治法中，他认为： “实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”(《丹溪心法》)脾为生痰之源，脾气虚则湿胜，痰易生而多，脾病湿胜为痰之本源，故实脾土，燥脾湿，助中焦之转输，乃绝痰之源的治本之法。基于此，朱丹溪治痰，多以燥湿健脾为主。他推崇将二陈汤用作基本方，曾曰： “二陈汤，一身之痰都管治。如果下行加引下药，在上加引上药。”朱丹溪实脾燥湿多用人参、黄芪、苍术、白术、茯苓之属，中气不升用升麻，在他创制的补脾丸中，白术半斤，苍术、茯苓、陈皮各三两，可知其意在于健运中州以实脾。朱丹溪还强调，治痰用吐法、下法攻之者，需顾护中气，不可孟浪。此外，他还独创“倒仓法”，意在去肠胃旧积而使之洁净，推陈致新，扶虚补损，有实脾之功。另一方面，朱丹溪也强调“治痰不若顺气为先，气顺则一身津液自顺”的原则。在其所制祛痰诸方中，多配伍行气之品，如陈皮、香附、枳壳、木香、枳实等。湿痰与苍术、白术相配，热痰与青黛、黄连、黄芩为伍，风痰与天南星为伴，食积痰与神曲、山楂、麦芽同用，老痰与海浮石、半夏、瓜蒌并行。除用药伍用行气之品外，亦重视调理人体气机，纠正七情之偏。

【病因病机】

咳痰一症总因外感风、寒、暑、火、燥邪，内舍于肺，影响肺之气化宣肃，水津停蓄不布，加之外感湿邪殃及中焦，困遏脾阳，影响水液运化，水湿停留，聚而成痰;若肺气虚馁，失去宣发和通调水道的功能，就会影响到水液的运行和排泄，从而停蓄为痰;或脾气亏虚，运化输布失司，水湿潴留，聚而成痰;若肾气亏虚，气化无力，水液代谢失常，水液潴留，泛溢成痰。

【类证鉴别】

咳痰辨治，当辨痰的色、质、量、味。

咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚;痰多者常属痰湿、痰热、虚寒。痰白而稀薄者属风、属寒;痰黄而稠者属热;痰白而黏者属阴虚，属燥;痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚，属寒;痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤;咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤。

咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈;痰有热腥味或腥臭气为痰热;痰味甜者属痰湿;痰味咸者属肾虚。

【临证经验】

一、痰热蕴肺证

证候：咳嗽痰稠色黄，胸中痞满，胀痛，口苦，舌苔黄腻，脉数。

治则：清热祛痰。

(1)热者清之，当分虚实：里实热之证当苦寒清热化其痰，虚热之证当甘寒滋阴清热为法，以祛其痰，药用竹茹、麦冬、沙参、天花粉、生地之属。

(2)据痰识证，治有偏重：痰黄而少，热重于痰者，应清肺重于除痰。火热内扰，煎熬津液而成痰，若不清泻火热，则津液代谢失其常，虽治其痰而痰终不能尽除，治痰只是治标，清热泻火方为治本，邪热清而痰自除，药用黄芩、栀子、知母、开金锁、桑白皮、瓜蒌、浙贝母、麦冬、化橘红、茯苓、桔梗。痰黄而多，痰重于热者，应除痰重于清肺，痰湿不化，壅积日久而化热，则痰热难消，药用化橘红、法半夏、茯苓、紫苏子、黄芩、瓜蒌皮、胆南星、冬瓜子。脓痰腥臭是为痰热瘀结成痈之候，治宜排毒化瘀，常酌加鱼腥草、开金锁、蚤休等。如兼见咯血者，可用鹿衔草、侧柏叶、茅根、茜草根等凉血、止血之品。

(3)中病即止，顾护胃气：肺系疾病多反复发作，病情迁延，病程较长。肺病日久，可影响及脾，而致脾的运化功能失常或脾气虚。清热解毒药物，药性寒凉，易伤脾胃，并且热证易伤津液，苦寒药物又易化燥伤阴。临证中十分推崇朱丹溪提出的“内伤脾胃，百病由生”观点，注意清热解毒药物的运用。如对病程较长，脾胃气虚，食少便溏者;或年老体弱的阴虚患者应中病即止，并注意顾护胃气，充分体现了《内经》“有胃气则生，无胃气则死”的学术思想。常用芦根、茅根、天花粉、南北沙参等甘寒之品，清热而不伤胃，滋阴而不碍脾。

二、表邪束肺证

证候：发热恶寒无汗，头痛骨楚，咳嗽痰滞;或咳嗽，身热不甚，口微渴，脉浮微数;甚则咳喘咳痰，胸闷鼻塞，下肢浮肿等。多见于急性上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性支气管炎伴感染、肺炎初期等。

治则：宣肺排痰。

临床根据感邪不同，又可分为风寒、风热两类。前者选三拗汤加味，后者选桑菊饮加减。常用药物有麻黄、石菖蒲、鹅管石、川芎、黄荆子、桑叶、菊花等，从现代中药药理研究来看，这一类中药具有解除支气管痉挛，使痰易于咳出。临证中也常用于支气管哮喘的治疗，常配合桑白皮。其性味甘、寒，《本草纲目》云有“泻肺，降气”之功，开泻结合，使肺的宣发和肃降功能相互协调，通调水道功能正常，痰饮自消，咳喘自止。

上述治痰两法，多用于呼吸道急性发作的病症。

三、痰湿阻肺证

证候：咳嗽痰多，胸脘痞闷，食欲不振，大便溏薄，舌苔白腻，脉弦滑。

治则：健脾化痰。

《素问·经脉别论》言： “入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见，在津液的输布代谢方面，肺脾关系密切。脾转输精液，散精于肺，不仅是肺通调水道的前提，而且也为肺的生理活动提供了必要的营养。病理上，肺脾二脏也相互影响，若脾失健运，肺不布精，则津液代谢障碍，水液停滞，聚而生痰，痰犯上焦，影响肺的宣发肃降，而出现咳嗽吐痰等症，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。

《仁斋直指附遗方论》亦云： “涎者脾之液也，脾胃一和，痰涎自散。”先生认为治肺之痰，妙在健脾行气，脾肺双治，但以治脾为本，以杜绝生痰之源，则咳嗽、吐痰自消矣。正如《景岳全书》所云“善治痰者，唯能使之不生，方是补天之手”。亦正体现出重视治病必求其本的原则。代表方为自拟协定处方“平咳化痰合剂”，其组成为陈皮、半夏、苍术、川朴、茯苓、甘草等，由二陈汤合平胃散化裁而来，可达到健脾燥湿化痰之效。二陈汤是治疗痰证的基本方。二陈汤中的半夏燥湿化痰，降逆和胃为治痰要药;陈皮理气燥湿，顺气消痰;茯苓健脾渗湿。共奏和胃理气，燥湿化痰之功，适用于湿痰。对此类患者，先生认为禀赋虚弱、脾胃失健是其发病的基础，寒湿伤脾、积湿酿痰是其主要病理因素。湿邪的生成虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为最关键。他在多年的临床实践中深有体会，治湿虽有祛湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久而不愈。究其原因，关键在于湿邪为患，遏阻气机，使脾的升清功能减弱。况且湿为阴邪，有其性黏滞、不易速去的特点。如果处方用药注重加强升脾的气化功能，就能使湿去痰消，而咳喘速愈。临证中善用苍术和厚朴，因苍术辛苦温，为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化，因而常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿而祛邪扶正。厚朴，味苦辛，性温，入脾、胃二经。辛则能发，温则能行，脾胃之所喜也，故入之以理诸症。《药性解》云： “厚朴去实满而治腹胀，除湿结而和胃气，止呕清痰，温中消食。”丹溪曰： “厚朴属土而有火，平胃散用之以佐苍术，正谓泻上焦之湿，平胃土，不使太过，以致和而已。”二药相配化湿浊、健脾胃之力倍增，升脾气，降胃气，相得益彰。对于痰湿咳嗽，证属痰湿中阻者，多配以莱菔子、桔梗;胃脘痞满、胸闷者，常加川朴、半夏、瓜蒌;兼湿阻膀胱者，则加车前草、泽泻等，随证加减，灵活运用。纳呆、腹胀、大便黏滞不爽者，多为积湿黏腻与积食阻滞于肠，必用推化痰湿法，常选加神曲、莱菔子、大黄等消食导滞。有腹痛可酌加当归、木香，以和血行气，即可止痛。

四、肝气郁结证

证候：咳嗽咽干，咳引胁痛胀满，咳痰黄稠甚或咯血，头晕，头痛，面红目赤。

治则：疏肝导痰。

对于痰证的论治，先生宗朱丹溪、戴原礼之说，也认为“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。尤其在反复发作性肺病的痰证治疗中更应注意肝气郁结的情况。

(1)肝肺生理功能相互协调：肝主升发，肺主肃降，肝升肺降则气机调畅，气血上下贯通，所以二者的关系，主要表现在人体气血的升降运行上。肺居膈上，其位最高，为五脏六腑之华盖，其气以清肃下降为顺;肝位居下，主疏泄，调畅气机，助脾气升清，贮藏血液，调节血量，疏泄于心脉，其经脉由下而上，贯膈注于肺，其气升发而上。如是，肝升肺降，以调节人体气机的升降运动。

(2)肝肺病理相互影响：若肝气郁结，气郁化火，循经上行，灼肺伤津，炼液为痰，影响肺之宣肃，形成“肝火犯肺”(又称“木火刑金”)之证，出现咳嗽咽干、咳引胁痛、咳痰黄稠，甚或咯血等。反之，肺失清肃，燥热下行，灼伤肝肾之阴，使肝失调达，疏泄不利，则在咳嗽同时，还可以出现胸胁引痛、胀满、头晕、头痛、面红目赤等症。

(3) 痰与肝的关系：张子和曰痰饮： “有𪱥郁而得之者……有思虑而得之者。”陈无择亦曰： “内有七情阻乱，腑气不行，郁而生痰。” 故情志失伸，可使肝脏气血不能条达舒畅，郁结生痰。中医认为：肝藏血并主疏泄，是调畅气机，推动气血津液运行的一个重要环节。在正常生理情况下，使人体水液的运化输布保持畅通顺达，行于全身，滋润五脏六腑。一旦失常，则凝聚为痰，影响人体正常的生理功能。肝在人体水液代谢过程中，发挥着整体协调作用。如果肝的气、血、阴、阳失调，则会出现肝的疏泄失常，而致津液输布不畅，浊阴聚而凝阻，化生为痰。

(4) 疏木运土、疏肝化痰：肝气作用不及，疏泄无能，故其性消沉，常出现太息不乐、善虑多疑、寡言沉默、胸胁苦满、纳呆便溏、泛恶痰多，亦有咽中如有炙脔、咯吐不利，甚至影响肺气肃降而喘闷气急，舌正常或淡青，苔白腻，脉濡弦等。病久中焦遂窒塞难通，肝气随脾胃升降失常之加重，更难疏泄条达，导致土壅木郁，痰证亦更显著。此时当急疏木运土，复肝气伸发之权，可促进中土运化之职而食滞渐消，痰浊遂默化于无形，焉能聚而作祟!如对七情内伤，肝气郁结者复感外邪之咳痰、咳嗽，先生临证中常用自拟方——柴胡清肺合剂(柴胡、前胡、赤芍、白芍、蚤休、半边莲、佛耳草、江剪刀草、陈皮、青皮、姜半夏、姜竹茹、炙甘草、紫菀)治疗。方中柴胡主升，散发外邪，疏肝止咳;前胡主降，下气化痰，互通互用;赤芍活血，白芍敛肝行气，气血同用，而一味白芍酸收凉柔，可调诸药之燥，且肝以酸为补也;配蚤休、半边莲、佛耳草、江剪刀草以清肺，合陈皮、青皮、姜半夏、姜竹茹、炙甘草、紫菀以化痰。本方对素有七情内伤，肝气郁结者复感外邪之咳痰、咳嗽有殊效。若土壅木郁致脾虚较甚者，亦可加白术健脾燥湿，既杜生痰之源，又可决壅消滞;痰浊过多，可加三子养亲汤，化痰消食，利气通肠。成梅核气者，则可用半夏厚朴汤加减，方中半夏、厚朴、茯苓等降逆化痰，紫苏、生姜舒肝行气散结。若加制香附、枳壳、佛手、香橼等，能够增强疏肝理气、开郁化痰之功。疏肝导痰实乃“气能行津”理论在临证中的具体运用。

五、痰瘀胶结证

证候：适用于顽痰、老痰为患诸证。

治则：软坚消痰。

痰饮内伏并不是孤立的，它与气郁、血瘀往往互为因果，关系非常密切，因为宿疾伏肺，气机郁滞，升降失常影响血液运行，出现痰瘀胶结不解的复杂局面，所以要用软坚消结法。经验方三海汤由海浮石、海蛤壳、海藻三味药组成。方中海浮石、海蛤壳辛味咸平入肺经，具有软坚化痰清肺之功。《本草衍义补遗》： “消积块，化老痰。”朱震亨： “石治老痰，积块，咸能软坚也。”与海藻合用可加强清化老痰作用，其还含有丰富的碘质，吸收进入血液及组织后，能促进病理产物和炎性渗出物的吸收。三味药物均有软坚散结之功，海浮石质重而力宏;海蛤壳质轻而力薄，还具润下作用;海藻兼有利水之功。三味药同中有异，味简而效验。

化老痰有一个过程，用药宜渐消缓化，如果猛剂急攻，则痰未清而正气伤，必须权衡邪正虚实，缓急轻重，宜采用攻补兼施的方法。加用玄参、功劳叶补益一身之气，可使邪去而不伤正。治痰治瘀以治气为主，气顺痰易消，气行血亦活，从而达到痰瘀消散的目的。处方中常加入郁金，此药真如缪仲醇论云： “郁金本入血分之气药。”其治诸血证者，正谓血之行，皆属内热之类，此药能降气解郁，使血行之时兼能化瘀，且禀性纯良，极少副作用，故缪氏推为圣药，使软坚消痰效果更显。

六、痰热互结证

证候：咳嗽痰稠，胸脘痞痛，甚则噎塞烦闷，便干便秘，舌苔黄腻，脉弦滑。

治则：通腑逐痰。

本法适用于因为脏腑气机阻滞，中焦气机紊乱，痰热互结，消灼津液，而出现便干便秘症状，致使腑气不通，浊邪上犯，实热老痰，内蕴于肺，表现咳嗽痰稠、胸脘痞闷，甚则噎塞烦闷;兼见舌苔黄腻，脉弦滑。肺与大肠相相表里，大肠的传导功能依赖于肺气的清肃下降。肺主气，肺气清肃下降，大肠之气随之而降，从而糟粕能下;如果肺失肃降，则大肠之气不降，因而导致便秘。实热老痰，久积不去，变幻多端。上蒙清窍，则发为癲狂昏迷;扰动心神，则发为怔忡惊悸，梦寐奇怪之状;内蕴于肺，则咳嗽痰稠、胸脘痞闷，甚则噎塞烦闷;留于经络、关节，则口眼蠕动，或骨节卒痛等。凡此种种病症，见舌苔黄厚、大便秘结、脉滑数有力者，均可泻火逐痰，俾痰积恶物，自肠道而下。组方以泻下通腑合清热逐痰之品配伍，如礞石滚痰丸。吴谦等： “治痰者，以清火为主，实者利之，虚者化之;治饮者，以燥湿为主，实者逐之，虚者温之，所以古人治饮有温补之法，而治痰则无之也。”礞石滚痰丸治老痰一方，用黄芩清上焦之火消成痰之源，大黄泻肠胃实火，此治痰必须清火也。以礞石之剽悍，此治痰必须除湿也。以沉香之速降，此治痰必须利气也，沉降下行为诸药开导，加强坠痰之功。二黄得礞石，配沉香则直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留。但本方药力较猛，非实热老痰，以及虚人、孕妇等均应慎用，以免损伤正气。故虞抟云： “滚痰丸止可投之于形气壮实，痰积胶固为病者，若素体虚弱之人，决不可轻用也。”

【小结】

咳痰有虚有实，有虚实夹杂，病程亦长短不一，疗程亦相应不同，如循上法辨证施治，则效验症除。但如调摄不当，咳痰常易反复。

3、七步之内必有解药？

在一些小说和古装电视剧中，我们经常能听到一句话：万物相生相克，凡是毒物，七步之内必有解药。结果，许多小说中的人物被毒蛇等毒物咬伤后，果然从附近找到了解毒的药草。

那么，毒蛇出没之处，七步之内必有解药，到底有没有科学依据呢？我们一起来探讨一下这个有意思的问题。

01 蛇毒是什么？

其实蛇毒并不是什么特殊物质，它是由毒腺分泌的一种复合液体，其中有90-95％的成分是蛋白质，剩下的是由酶和毒素组成的，而且在所有蛇毒中最常见也是必有的一种酶是玻璃酸酶，它的主要作用是让毒液扩散。

蛇毒中的毒素必须进入血液中才会发生威力，而这也是老鹰、蜜獾等动物吃毒蛇不会被毒死的原因。

不过，不同毒蛇的毒性有着较大的差异。根据世界卫生组织的调查发现，每年全世界约有540万人遭毒蛇咬伤，其中有近14万人不治身亡。从这个数据看，蛇毒的致命性并非100％，这就是因为不同的毒蛇的蛇毒类型以及毒性强弱有很大的不同。一般情况下，决定毒蛇毒性强弱有两个因素：毒液类型和LD50数值。

常见的毒液类型有：神经毒素、细胞毒素、血循环毒素以及混合毒素，在这几种毒素中，以混合毒素的破坏性最强，因为它一般是融合了前三种毒素或者是任意两种毒素，其次是神经毒素，之后是血循毒素，最后是细胞毒素。

而LD50数值通常是用皮下注射小白鼠的方式，来观察杀死一半以上的小白鼠所需要的最小的毒液剂量，单位是毫克/千克，数值越小，毒性越强。

从目前的研究看，世界上最毒的蛇在眼镜蛇科下，它就是太攀蛇属下的内陆太攀蛇，它的LD50数值为0.021mg/kg。当然，除了以上两个因素外，排毒量也是判断毒蛇强弱的一个关键因素，比如眼镜王蛇的LD50虽然只有0.35mg/kg，但是它是已知的排毒量最大的毒蛇（可达500毫克），所以眼镜王蛇依然是致死率很高的毒蛇。

02 靠什么能够解毒？

根据目前的研究表面，任何的草药对于蛇毒都是没有什么效果的，只有抗毒血清才能中和蛇毒的毒素。血清其实是每个人的血液中都有的成分，我们把一管血静置一段时间后，血会分层（下层红色粘稠状，上层透明），其中上层的就是血清了。

但是，我们身体的血清对蛇毒是没有太大效果的，所以就需要借助外力了，它就是抗蛇毒血清。那么抗蛇毒血清是怎么来的呢？这个过程稍微有些复杂，首先要抽取毒蛇的毒液，然后注入一种动物体内（剂量不能过大，因为一过大动物就会死亡，而且动物不能太小，因为这样能够提取的血液太少），蛇毒在动物体内一段时间后，动物自身的免疫系统会产生一定的抗体。

这些抗体会大量存在于动物的血液中，更确切地说是血清里，此时将其血清分离出来，与蛇毒的再次混合，然后注入小白鼠的体内，如果小白鼠没有任何的不良反应，就证明抗体已经足够，这被称为试血。试血成功后，就可以抽取动物体内的血液然后分离血清了，此时抗毒血清就产生了。

当然大多数的抗蛇毒血清只能抵抗一类毒素的蛇毒，毕竟要培养同时具备多种抗体的血清难度太高了，所以，我们在看到抗毒血清时，通常会有蝮蛇血清、眼镜蛇血清等前缀。

由此可见，毒蛇出没七步之内必有解药显然是杜撰的。

首先，这个说法来自于武侠小说，而武侠小说原本就是杜撰的，其中一些说法我们就没有必要去讨论它的科学性了。但是正是这些说法不断地涌入我们的大脑，我们才信了。

其次，我们也不排除有人确实被毒蛇咬伤之后找到了“解药”。但是这并不是人真的找到了解药，而是一种幸存者偏差。

在上面我们说过，被毒蛇咬伤致死率其实只有2.6％左右，而在剩下的97.4％的被毒蛇咬伤的人中，有一部分是自己治疗（比如从被蛇咬的地方找了一种植物吃掉）或者是经过了“土方子”治疗的。后者也不是“土方子”起了什么效果，而是咬人的毒蛇毒性原本就不强，而且它的排毒量也比较小。

当遇到这种情况时，我们身体的免疫系统是有几率产生可以对抗蛇毒的抗体的，所以即使没有治疗或者用了所谓的“土方子”人也好了。

于是，这些人就说自己在被毒蛇咬伤不远的地方找到了一种可以解毒的植物，果然小说诚不欺我。

但是，要知道，毒蛇有很多种，它们毒性强弱不同，排毒量也不同，所以这种几率是很小的，大部分人如果选择了就近找一种“草药”吃掉，最终都被毒死了，因此这些人也不可能告诉你：这是骗人的，不能信。

蛇是一种“神出鬼没”的爬行动物，而且它们的分布很广，因此在野外，不免会被蛇类咬伤。遇到蛇咬伤时，最好的办法是先靠伤口判断是否是毒蛇，判断的方法也很简单，如果伤口是有很多的齿印，那就是无毒蛇，如果是只有两个齿印（毒牙留下的），那就是毒蛇。

其次，要记住毒蛇的样子，比如它的某一个特点，这样方便就医时及时地使用对的抗毒血清。第三就是打电话求救了，如果没有电话或者是没有信号，就要先自救了，因为蛇毒会在血液中不断地扩散，所以此时最好用衣服扎紧近心端，防止毒素的扩散。当然了，长时间扎紧身体的某个部位可能会导致坏死，所以要间隔十几分钟松开一次，这样既能够减缓毒素扩张的速度，又不至于因为扎的太紧导致局部坏死。

这样简单处理后，就可以找一个有信号或者是有人的地方求救了。

毒蛇出没之处，七步之内必要解药，这是存在于武侠小说中的方法，只有“大侠”和“绝世高手”才能使用，因为这是没有科学性的。因为只要吃附近的“草药”能解决蛇毒，基本上也不需要治疗了，所以这跟你吃什么没关系。

而那些吃了“草药”还毒发身亡的已经没有机会告诉你这是骗人的了。所以，一旦户外被毒蛇咬伤，记住它的样子，自救、及时就医才是王道。

4、能否提供广东人煲汤的菜单？

如果你看过广东最长寿电视剧《外来媳妇本地郎》，一定会记得里面的经典台词「最怕日日要煲靓汤」

汤之于广东人的意义，就像辣椒之于重庆人、米粉之于湖南人、伏特加之于俄罗斯熊……来自伊万不负责任的猜想，上帝造广东人的时候，肯定手滑了：

刚来广东就收到了隔壁邻居的煲汤投喂。甜的咸的酸的辣的，熬的煲的烩的炖的……太好喝了我太爱了！感觉我上辈子肯定是个广东熊！

不过到目前为止，自己只学会了最简单的熬鸡汤，最大的用途还是用来吓唬茹科夫斯鸡╮(￣▽￣"")╭

茹科夫斯鸡：可怜 弱小 又无助

以前以为熬汤也就是西红柿鸡蛋或者紫菜虾皮（后来知道这种汤太过于简单是会被广东人鄙视的），见识过广东的汤料之后，感觉像被打开了新世界的大门，自己简直天天满头都是问号——

这个能熬汤？

这个也能熬汤？

这些竟然都能熬汤？！

以前看到木棉花的我：火红的颜色好漂亮好有气势！

现在看到木棉花的我：嗯解毒祛湿，捡回去熬个汤吧！

以前看到霸王花的我：这是啥？没见过诶，让我查查～

现在看到霸王花的我：慢火熬上几个小时，清心又润肺

说真的，其实广东人一个个才都是真·采花大盗吧！

同一种食材，稍微一换，就能够有四五种不同的搭配。比如「五指毛桃根+鸡」、「五指毛桃根+猪肉」、「五指毛桃根+猪骨」，随便一混搭，最适合在夏天解暑降温；

现在到了秋天，厨房里就该换上暖胃的汤料了（虽然广东根本还没有一点降温的样子），

我最喜欢的是木瓜猪蹄汤，喝完汤还能啃又Q又糯的猪蹄，超级满足；

木耳山药猪骨汤也hin不错，不像猪蹄汤喝多了会有点腻，山药吸收了肉味也不会像单吃它那么没味道；

榴莲十级爱好者也开发了新的吃榴莲方式，把肉吃完后用榴莲核还有榴莲壳一起熬汤，也可以丢一两块榴莲肉进去。一开始还怕会有煮shi的场面出现，但结果发现超好吃哇，煮熟后软软糯糯的，比生吃还要甜！

当然，作为「什么都吃」的老广，重口味起来也惊到了伊万自己。本俄罗斯熊，在老广面前，真的怂了——

前方高能预警！！！

猪脑汤

羊胎盘汤

蝎子汤

蛇汤

鳄鱼汤

甚至还有龙骨汤

「哇，正野——煲汤一流！」当伊万自己看着这些奇奇怪怪的汤瑟瑟发抖时，身边的广东朋友们都露出了亮晶晶的目光。

然后，突然有了一种危机意识——虽然是很爱广东没错了，但作为一只熊，该，该不会有天自己也……

最后给大家讲个故事冷静下：

有一天，奈何桥异常拥堵。阎王问小鬼：今天奈何桥怎么滞留了这么多人？小鬼：排队等着喝孟婆汤呢。阎王：喝汤需要这么长时间吗？小鬼：不需要，可是新来的孟婆是个广东人，煲汤需要好几个时辰。

emmm……那个，有笑到吗？( ･᷄ὢ･᷅ )

哦对了，在吨吨吨喝了一肚子汤后，我还学会了一些广东人喝汤的「暗语」：

1.在广东，如果女朋友邀请你回家喝汤，意思是「我妈对你基本认同」；

2.如果一个男人彻夜不归，老婆就会说「他不回来喝汤了」；

以上就是我的回答，如果您有什么不懂得欢迎留言提问，我看到后会第一时间为您解答。

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5、菁蒿素是中药还是西药？

中午好！🌹🌹🌹谢谢邀请，菁蒿素到底是中药还是西药呢？屠呦呦获得诺贝尔奖之后，有关菁蒿素这个问题就争论不断，那么它到底是中药还是西药？咱看以下的几个概念。

西药是指西医用的药物，一般用化学合成的方法制成或者从天然产物提炼而制成。西药包含了天然的植物及动物提取，从中获得自然界中已经存在的纯的单体化合物，也包括人工制造的单体化合物。就是说自然界本不存在的化合物。

天然药物是指经过现代医药体系，能够证明具有一定药理活性的动植物药物等等吧，其包含纯的单体药物及混合物。当然这些都是经过现代医学实验及验证在某方面药效的，药效的作用来自实验，并不是古代的经验及典籍。中药化学等同天然药物化学，这正是很多人分不清中药及天然药物的原因。

中药是中医指导下用的药物，中医理论是什么了，基本上就是阴阳五行、气血津液、等的观点诊疗疾病的。中药的属性是四气、五味、归经等等。中药的来源于动植物及矿物质，绝对没有用人工的方法来得到自然界本来没有的动植物、矿物入药。

化学药物就是从天然矿物，动植物中提取有效的成份，经过化学合成或生物合成制作的药物。相当的一部分化学药结构在自然界不存在的，属于人类创造的药物。

我们根据以上关于中药、西药、化学药、天然药的性质来判断一下：首先菁蒿素绝不是中药。那么，菁蒿素是西药吗？它属西药绝对没有问题的。菁蒿素是不是天然药了？当然也是。其是不是化学药物呢？按定义是了。这就肯定的说菁蒿素与中药没关系，菁蒿素为成功开发的西药，故菁蒿素为西药。祝生活愉快！谢谢2018,07,09.